Лікування розладів сну

Сон – один з найприємніших станів у світі. Уві сні ми здійснюємо свої мрії, літаємо, подорожуємо, стаємо супергероями, бачимо людей, яких давно не бачили і просто відновлюємось після насиченого дня. Сон приносить нам задоволення не тільки своїми видіннями, а й його якістю – без пробуджень, з швидким засинанням і відчуттям бадьорості після прокидання. Загалом, такий вигляд має здоровий сон. На жаль, цей солодкий опис зараз викликає у багатьох ностальгію за дитинством. Чому ж з того часу він так змінився і з яким різноманіттям його порушень ми стикаємось, обговоримо далі.

Нейробіологія сну

Цикл сон-неспання контролюється циркадним ритмом, який є коливанням біологічних процесів пов’язаних з днем і ніччю. Що цікаво, циркадні ритми властиві всім біологічним істотам від найпростіших до людей, але бачити сни це вже набута складна еволюційна ознака. І навряд можна сказати – «соняшник заснув», скоріше набув стану спокою відповідно до циркадного ритму. Здатність бачити сновидіння – ось що відрізняє нас та вищих тварин від рослин, грибів й мікроорганізмів. І разом з цим наш сон суттєво відрізняється від сну братів наших менших. Ба більше, сон дитини, підлітка, дорослого та людини похилого віку відрізняється між собою.

Ключ до розуміння цього лежить в гіпоталамусі – ділянці проміжного мозку, яка регулює нейроендокринні процеси, зокрема стани сну та неспання, голод, спрагу, терморегуляцію, контроль емоцій та статеву поведінку. Гіпоталамус – це мікрокомп’ютер нашого головного мозку, який програмує алгоритми роботи наших біохімічно активних речовин і направляє їх в місця активації для здійснення їх безпосередньої роботи. Його «правою рукою в справах сну» є хімічна речовина гіпокретин, який відповідає за підтримання бадьорості. А тим часом, поки він справно виконує свою роботу, накопичується інша речовина аденозин, якай дійшовши до свого піку викликає сон і підтримує його. Впродовж сну він поступово виснажується, що й провокує пробудження. Здатність аденозину накопичуватись зумовлена генетично – не можливо штучно перепрограмувати його вивільнятись пізніше чи раніше, в кожної людини він досягає максимуму в конкретно відведений йому час. Саме ця біохімічна речовина визначає нас «жайворонками» і «совами» – одна частина людей відчуває його максимум близько 20:00-21:00, а інша о 00:00-01:00. Але час його виснаження в дорослих осіб завжди один – 7-8 годин.

Як впливає кофеїн на сон та мелатонін?

Чашечка кави зранку для більшості з нас не тільки засіб відчути себе бадьоріше, це вже ритуал. Але коли ми говоримо так помпезно, то насправді маскуємо залежність від кофеїну. Лише на початку вживання тримається яскравий ефект активності, згодом він звикає, не залишаючи від себе нічого окрім смаку. Так невинно це відображається лише на наших смакових рецепторах. Для мозку ситуація інакша. Кофеїн блокує дію аденозину і відчуття сонливості відступає, але аденозин при його присутності продовжує накопичуватись і по завершенню дії кофеїну обрушується ще з більшою силою, буквально розбиваючи нас сном. Тож при тривалому використанні кофеїновмісних продуктів сон порушується. Якщо проблеми зі сном зумовлені саме зловживанням даною речовиною, достатньо вилучити його з раціону.

Протилежний йому і майже так само популярний є мелатонін. Він виробляється як всередині нашого організму так і штучно. При порушенні сну на нього покладають великі надії, та це дещо невиправдано. Він не відповідає за тривалість сну, відчуття насиченості після нього чи за сновидіння. Задача мелатоніну це сигналізувати про початок сну. До прикладу, у людей похилого віку скорочується тривалість циркадного ритму і внаслідок цього дія мелатоніну починається раніше. Але аденозин вірний своїй роботі. У цьому випадку, проявляючи свою активність, аденозин вивільняє невелику частину свого запасу і при швидкій втраті ефекту від мелатоніну, людина прокидається невиспаною і потребує ще трошки часу для поновлення запасу аденозину, щоб настав новий сон.

 Для чого нам сон?

Напевно, щоб відпочивати? Ну не тільки (Dong & Liu, 2025). Сон має дві фази – REM (rapid eye movements – швидкі рухи очей) і NREM (non-rapid eye movements – без швидких рухів очей), які чергуються (у дорослого 3-4 цикли за ніч). У NREM-фази є чотири стадії N1, N2, N3 і N4, кожна наступна глибша за попередню. В цей час ми не бачимо сновидінь, тоді мозок працює над накопиченням всієї інформації зібраної за день. Сновидіння починаються в REM-фазі, задача якої запам’ятати і перетворити минулий день в корисний досвід. Якщо на початку ночі NREM-фаза займає більшу її частину, то під кінець сну частка REM-фази поступово збільшується, але при цьому не займає більше чим 20-25% сну. Співвідношенням цих фаз,  відрізняється сон малюка, дитини, підлітка, дорослого і людини похилого віку, адже на початку нашого життя частка повільного сну більше, а циклів стає менше.

Епідеміологія

Згідно даних Міністерства охорони здоров’я України (МОЗ, 2017), у світі приблизно 30-50 % від загальної популяції страждає на порушення сну ситуативно обумовлені або є безпосередніми симптомами інших порушень. При цьому порушення сну ідіопатичного (невідомого) походження виникає менше чим у 10% населення. Найбільш вразливими є жінки, але частка чоловіків не суттєво нижча. Порушення сну не оминає ні одної вікової категорії.

Етіологія

Часто порушення циклу сон-неспання виникає як самостійний стан, який згодом може провокувати розвиток депресивної чи тривожної симптоматики. Причинами розвитку цього є стрес, зміна режиму, фізичний дискомфорт, гострий емоційний стан (тривога, горе). У цьому випадку порушення сну підтримується трьома факторами відповідно до моделі когнітивно-поведінкової терапії (КПТ модель 3Р):

• Схильність (Predisposing)

• генетика
• тривожний тип особистості
• підвищена чутливість до стимулів

• Провокуючий фактор (Precipitating)

• гострий стрес
• життєва подія
• зміна ритму

• Підтримуючі фактори (Perpetuating)

• лежання в ліжку без сну
• страх не заснути
• денний сон .
• “намагання змусити себе спати”

Ключовою ідеєю КПТ, щодо порушень сну є думка, що первинне порушення сну – це нормально і тимчасово, а проблема виникає тоді, коли поведінка і думки починають його підтримувати.

Органічні порушення сну часто виникають як наслідок ожиріння, зловживання алкоголем чи транквілізаторами, хвороб ЛОР-органів (наприклад, поліпи у носі), порушення роботи дихального центру в головному мозку. Це зокрема є причиною колапсу м’язів глотки під час сну, що спричиняє обструкцію дихальних шляхів.

Також поширеними причинами порушення сну є афективні та тривожні розлади (депресія, БАР, ПТСР, ОКР, ГТР, панічний розлад), при  яких даний стан виникає як вторинний симптом. При цьому сон в складі депресивної і тривожної симптоматики різниться один від одного: тривожний сон – довго не вдається заснути і є часті прокидання серед ночі; депресивний сон – заснути вдається, але посеред ночі або ближче до ранку настає прокидання, після якого вже заснути неможливо.

Класифікація розладів циклу сну-неспання

Розлади сну поділяються на диссомнії та парасомнії.

До перших належать первинні розлади, при яких порушується засинання, стійкість сну та внаслідок чого виникає виражена денна сонливість. Їх характеризує транзиторність, тобто швидкоплинність.

Парасомнії – це порушення сну, яке виникає на стадії зміни фаз або під час часткового пробудження і призводять до переривання сну. Це більш тривалі розлади і нерідко мають органічне підґрунтя.

Згідно DSM-5 розрізняють наступні порушення циклу сон-неспання:

• Первинні (дисомнії):
• Інсомнічний розлад
• Гіперсомнічний розлад
• Нарколепсія
• Розлади дихання пов’язані зі сном:
• обструктивне апное уві сні;
• центральне апное уві сні;
• гіпервентиляція уві сні.
• Розлади циркадного ритму сон-неспання:
• затримка фази сну, випередження фази сну;
• нерегулярний ритм сну; порушений циркадний ритм (менше 23 годин);
• розлад циркадного ритму внаслідок позмінного графіку.
• Парасомнії:
• Сноходіння (сомнамбулізм)
• Pavor nocturnus
• Нічні кошмари
• Розлад поведінки у REM-фазі сну

• Інші розлади сну:
• Синдром неспокійних ніг
• Розлади сну пов’язані з вживанням психоактивних речовин:
• гіперсомнія;
• інсомнія.
• Парасомнія, змішаний тип

Найпоширенішіні розлади сну

Критерії інсомнічного розладу згідно МКХ-11

А. Тривалі труднощі з засинанням, глибиною, якістю сну, які виникають попри об’єктивно сприятливі умови для сну.

Б. При хронічному інсомнічному розладі симптоми виникають декілька разів на тиждень впродовж ≥ 3 місяців, а при короткотривалому розладі – менше 3 місяців.

В. Порушення сну порушують денну активність і зменшують продуктивність.

Г. Вдень виникають втома, дратівливість, знижений настрій та як наслідок погіршуються когнітивні функції.

Гіперсомнічний розлад відрізняється від інсомнічного здатністю засинати, подовженим періодом сну, але спільним є відчуття втоми після пробудження та негативний вплив на емоційну та когнітивну сфери.

Нарколепсія найбільш відомий розлад, але в попкультурі він представляється як раптове засинання в будь-який час доби і в будь-яких умовах. Але насправді це виглядає складніше, зокрема:

• початок з постійного відчуття втоми та напади сонливості під час виконання монотонної роботи, справи виконуються автоматично.
• катаплексія – раптове ослаблення м’язів аж до падіння, але без втрати свідомості і виникає на фоні емоційного насичення, навіть в піднесених почуттях.
• гіпнагогічні галюцинації – омани сприйняття, які виникають при прокиданні, є яскравими та іноді страхітливими.
• сонний параліч – нездатність рухатись і говорити декілька хвилин після пробудження. Не є самостійним діагнозом.

Сноходіння (сомнамбулізм) – порушення глибокого сну, яке виникає в першій половині ночі і характеризується руховою активністю, а саме, підйом з ліжка і ходіння від кількох хвилин до пів години. У цей час обличчя не виражає емоцій, спроби вплинути на цей стан ззовні майже завжди даремні. На ранок людина, яка пережила епізод сноходіння не памʼятає пережите. Як варіант норми дане явище виникає у 15% дітей віком від 5 до 12 років принаймні 1 раз.

Синдром неспокійних ніг  виникає  переважно в ліжку перед сном і проявляється вкрай неприємними відчуттями в ногах, що викликає непереборне бажання ними рухати й дає їх тимчасове зникнення. Дане захворювання унеможливлює засинання і перебування в стані сидячи або лежачи.

Як можна покращити свій сон

Як бачите розлади сну різноманітні. В першу чергу потрібно поліпшити гігієну сну, ось декілька дієвих порад:

• Намагайтесь щодня, навіть у вихідні, лягати в один і той самий час хоча б не пізніше півночі. Тривалість сну варто підтримувати в межах не більше 8 годин.
• Не засинати перед телевізором чи скролячи соцмережі.
• В ліжку не займайтесь роботою.
• Уникайте алкоголь та кофеїн після обіду.
• Не вживайте важкої їжі близько ночі, зокрема й перед сном.
• Регулярно займайтесь фізичною активністю, але не на вечір, якщо це є системною звичкою поступово зменшуйте навантаження. Те ж стосується розумової активності.
• Ввечері уникайте яскравих джерел світла (екран комп’ютера, планшету, телефону, лампи денного світла).
• Забезпечте собі темне, тихе і прохолодне (16˚С) місце для сну.
• Якщо вночі прокинулись намагайтесь не дивитись на годинник.
• Слідуйте даним рекомендаціям.

Можете навчитися психотерапевтичних технік, навіть самотужки, таких як:

• Прогресивна м’язова релаксація за Якобсоном.
• Дихальні вправи та
• Уявлення образів спокою (наприклад природи, свого місця безпеки та ін.)

Вибір терапії для лікування розладів сну

Основним методом лікування порушень сну є психотерапія. До психотерапевтичних методик належать:

• Когнітивно-поведінкова терапія безсоння (CBT-I)
• Терапія прийняття та відповідальності (ACT)
• Терапія репетиції образами (IRT)
• Терапія на основі усвідомленості для лікування безсоння, Mindfulness-Based Therapy for Insomnia (MBTI)

Психотерапія необхідна першочергово як метод створення нових стратегій поведінки не лише безпосередньо перед сном, а загалом і в день для виявлення хибних установок, що впливають на сон. Так як порушення сну є часто вторинним симптомом депресії та тривожних розладів, психотерапія в даних випадках показує себе як необхідний та дієвий метод лікування.

Також використовують такі неінвазивні  методи лікування як світлотерапія та транскраніальна магнітна стимуляція. Друге не належить до першої лінії допомоги.

Медикаментозна терапія в даному випадку використовується як додатковий метод лікування. Справа в тому, що препарати при даних розладах мають короткотривалий ефект і просто тимчасово покращують стан. Їх можуть застосовувати із психотерапією, з метою покращити стан пацієнта, до того як з’явиться ефект від немедикаментозної терапії.

Ліки вибирають серед наступних груп:

• небензодіазепінові гіпнотики (золпідем, зопіклон);
• антипсихотики (оланзапін, кветіапін);
• антидепресанти (міртазапін, міансерин, тразодон) ;
• рослинні препарати (збори ромашки, меліси);
• бензодіазепінові препарати (гідазепам, феназепам).

Тривалість, зокрема безодіазепінових та небензодіазепінових препаратів обмежують 3-4 тижнями, задля запобігання розвитку залежності. В той же час лікування антипсихотимами чи антидепресантами може бути довшим. Починати прийом самостійно небезпечно – тільки лікар може визначити необхідну дозу та період лікування!

Дана інформація може здивувати, адже препарати для сну часто призначаються лікарями, але таке призначення може бути цілком виправдане, якщо порушення сну є вторинним симптомом для іншої групи захворювань (тривожні розлади, афективні розлади, розлади органічного чи ендогенного походження). І в такому разі, лікар, який допоможе з проблемою порушення сну, за спеціальністю може бути психіатром чи неврологом.

У разі виражених та тривалих порушень сну, які не пояснюються органічним походженням і не є вторинною ознакою порушення психічного стану, звертаються за допомогою до сомнолога. Сомнолог займається діагностикою та лікуванням безсоння, апное сну, порушень циркадних ритмів та інших станів, пов’язаних зі сном. У роботі використовує, зокрема, полісомнографію та методи на кшталт когнітивно-поведінкової терапії для інсомнії. Сомнологом може стати лікар, який має спеціальність в області неврології, психіатрії або пульмонології.

Як бачите, до питання діагностики та лікування розладів сну треба підходити комплексно, часто залучаючи різних спеціалістів – неврологів, психіатрів, психотерапевтів та психологів. В нашому центрі «Емпатія» попіклуються про те, щоб допомога була надана в повному обсязі кваліфікованими фахівцями різних спеціальностей, які зроблять все можливе, щоб повернути вам задоволення нічним спокоєм!

Юрко Олеся Юріївна

Лікар-психіатр, автор оригінального тексту